EMERGENZA SANITARIA LEGATA AL DIFFONDERSI DEL VIRUS COVID-19
MISURE URGENTI DI SOLIDARIETA’ ALIMENTARE 
MODELLO ISTANZA DI ACCESSO AI “BUONI SPESA” 
Al Sindaco del
     Comune di Carinaro
(da inviare a mezzo email all’indirizzo:carinarocovid19@gmail.com
Oggetto: Richiesta buoni spesa utilizzabili per l’acquisto di generi alimentari, di cui al Decreto Legge 25 maggio 2021, n.73 e all’Ordinanza n.658 del 29/03/2020 del Capo del Dipartimento della Protezione Civile. 

Il/la sottoscritto/a ____________________________nato/a_______________________ il__________residente Carinaro alla via _____________________________ n°______ Codice Fiscale ___________________________ professione_______________________________________________Tel._______________________________ e-mail____________________________________________
Consapevole:
•	che ai sensi dell’articolo 76, comma 1, del DPR 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale; 
•	che ai sensi dell’art. 75 del DPR n. 445/2000, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere e contemporaneamente incorre in conseguenze di natura penale; 
•	che ai sensi dell’articolo 71 del DPR 445/2000, l’ente pubblico ha l’obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000;  	
CHIEDE
|__|di poter accedere al beneficio del “Buono Spesa” di cui all’art. 2 del D.L. 25 maggio 2021 n.73 e dell’Ordinanza del Capo della Protezione Civile n. 658 del 29/03/2020, per l’acquisto di alimenti di prima necessità.
a tal scopo 

DICHIARA
o	che il proprio nucleo familiare è attualmente privo di reddito;
o	che nel proprio nucleo familiare sono presenti componenti beneficiari di reddito di cittadinanza o per un importo di €.  ...………………….…… mensili;
o	che nel proprio nucleo familiare sono presenti componenti che usufruiscono di altro sostegno pubblico (specificare tipo e importo): …………………………………………………………………..;
o	che il proprio nucleo familiare è composto da n. …. componenti di cui n. ……. minori di anni 18;
o	che nel proprio nucleo familiare sono presenti n. ….. persone non autosufficienti (riconoscimento invalidità 100% e/o handicap con connotazione di gravità ai sensi dell’art. 3, c.3 della L. 104/92);

                  che la propria situazione abitativa è:
o	di proprietà/comodato d’uso gratuito;
o	in locazione.

o	di aver preso visione e di accettare il presente Avviso;
o	di aver letto e compreso l’informativa di cui al Regolamento U.E. n. 676/2016, relativa al trattamento dei propri dati personali;
o	di essere a conoscenza che il buono spesa è spendibile solo per beni alimentari e per beni di prima necessità presso i punti vendita accreditati e comunicati dal Comune. 
CHIEDE
la concessione del beneficio per il seguente motivo (barrare l’opzione che interessa):
o	a causa dell’epidemia in corso ha perso il lavoro svolto in precedenza; 
o	a causa dell’epidemia in corso ha dovuto chiudere l’attività commerciale o artigiana di cui è titolare;
o	a causa dell’epidemia in corso ha dovuto rinunciare ai lavori occasionali con i quali sosteneva la propria famiglia; 
o	di non poter svolgere alcuna attività lavorativa in quanto posto in quarantena a causa dell’epidemia;
o	è inoccupato o disoccupato, al pari di tutti i componenti il nucleo familiare, e a causa dell’epidemia in corso ha dovuto interrompere la ricerca di un lavoro.
Altro(specificare)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (Regolamento UE 679/2016).
Firma                   _____________________________________
Si allega alla presente 
•	Copia fronte retro del documento d’identità del dichiarante.
•	Copia carta di soggiorno per i cittadini extracomunitari.
•	Copia dell’ISEE in corso di validità;