Comune di Carinaro
Piazza Municipio n. 1
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CAMPO ESTIVO 2020
Il/La sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a__________________________ il_________________residente in CARINARO alla Via________________________________(genitore o chi ne fa le veci) chiede l'iscrizione di mio/a figlio/a al campo ESTIVO”. 
A tal fine, ai sensi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000 e successive modifiche e/o integrazioni, consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la mia personale responsabilità, 
DICHIARA quanto segue:
1)	Dati del/della bambino/a 
COGNOME_____________________________________NOME__________________________________________ANNI______________NATO A___________________________IL________________TELEF____________________ CELL PADRE__________________________________CELL MADRE ___________________________________
2) Persone autorizzate al ritiro del bambino /a 
NOME E COGNOME____________________________________________grado di parentela__________________ 
NOME E COGNOME____________________________________________grado di parentela__________________ 

1)	 che il proprio/a figlio/a necessità delle seguenti particolari attenzioni: 
Allergie___________________________________________________________________________________
Intolleranze alimentari ______________________________________________________________________ 
Patologie_________________________________________________________________________________Altro ____________________________________________________________________________________ 
2)	 che il proprio/a figlio/a è in regola con le vaccinazioni.

3)	 che quanto sopra corrisponde al vero e solleva gli educatori/animatori da responsabilità derivanti da problematiche di salute conosciute, ma non dichiarate nel presente modulo. 
Carinaro………………………………….Firma dei genitori ………………………………………………/………………….…………………………                                                                                     
In caso di firma di un solo genitore: 
Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del D.P.R. 445 del 2000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori”. Pertanto, con la presente sottoscrizione, mi assumo la responsabilità di informare – prima della firma – il genitore separato, divorziato, o che semplicemente non firma, il presente modulo di tutto quanto sopra. Per tali ragioni manlevo espressamente da qualsivoglia pretesa o richiesta di ogni genere il Comune di Carinaro e l’ente gestore del campo estivo dall’omessa informazione al genitore separato, divorziato o che non ha sottoscritto il presente modulo. 

Carinaro……………………………………………………..           Firma………………………………………………………………………..
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI ai sensi del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196 e del Regolamento UE n. 2016/679 
Il/La Sottoscritto/a (nome/cognome)_______________________________________________ (genitore) nato/a a __________________________________il______________________C.F._______________________
con la presente, ai sensi del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196 e del Regolamento UE n. 2016/679, ACCONSENTE al trattamento dei dati personali del figlio/a, iscritto/a al campo estivo, da parte dell’Ente comunale e dell’Ente gestore delle attività, per soli scopi organizzativi e didattici.
Carinaro………………………………………                     Firma………………………………………………………………
Allegati alla presente: Copia documento di riconoscimento- certificazione ISEE